Приложение № 17
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
		Медицинская документация	
Адрес			Форма № 079/у	

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

1. Фамилия, имя, отчество ребенка		

2. Пол	1. Мужской		2. Женский		3. Дата рождения			.			.					

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации		
район		город		населенный пункт		
улица		дом		квартира		тел.		
5. № школы		класс		
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания		
	
7. Проведенные профилактические прививки		
	
8. Состояние здоровья:
Диагноз:		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
9. Физическое развитие		
	
10. Физкультурная группа		
11. Рекомендуемый режим		
12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

М. П.

«		»		20		 года	

оборотная сторона ф. № 079/у

Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря

13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:

	

14. Перенесенные заболевания		

15. Контакт с инфекционными больными		

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере:

16. Общее состояние в динамике		

17. Масса тела: при поступлении		при отъезде		
18. Динамометрия		
19. Спирометрия		
20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря		

«		»		20		 года	

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.